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Dopo circa nove mesi d’impegno costante che hanno visto i membri del “Comitato verità e giustizia per Franco” redigere comunicati, rilasciare interviste, intraprendere viaggi per partecipare a riunioni e conferenze, venerdì 9 aprile 2010, alle 21.10, è successo quello che sapevamo e auspicavamo accadesse. Il grande pubblico è venuto a conoscenza del caso Mastrogiovanni grazie alla trasmissione televisiva “Mi manda Rai tre”, condotta con grande professionalità, dal giornalista Andrea Vianello, nel corso della quale sono state presentate alcune immagini del video girato dal sistema interno di sorveglianza del reparto di psichiatria dell’Ospedale “San Luca” di Vallo della Lucania (Sa) durante le 80 ore di contenzione di Francesco Mastrogiovanni. Le recenti statistiche affermano che 7 italiani su 10 apprendono le informazioni prevalentemente dalla televisione, e anche in questo caso si è riusciti a scavalcare i monti del Cilento e a rendere pubblica la tragedia proprio a seguito della partecipazione dei famigliari di Franco alla trasmissione. Ma sappiamo che ciò non può bastare, quella di andare in TV non è stata una scelta ristretta, basata sul difetto di alternative, e allora i famigliari delle vittime, che non si ritengono membri di una “audience” si sono ritrovati a Pisa il 24 aprile per autorganizzarsi, per confrontare i pensieri e mettere in atto azioni, per aprire i cassetti, contro la dissenteria della memoria. Dopo la trasmissione sono state tante le lettere, le e-mail, pervenute al Comitato e ai famigliari del maestro e i vari blog sono stati invasi da post provenienti persino dai paesi dell’Est.
Grande emozione ha suscitato, in tutti noi, la tenacia, la dignità e la fermezza con le quali la nipote di Franco, Grazia Serra, la sorella Caterina con il marito Vincenzo Serra e l’avvocato Caterina Mastrogiovanni D’Aiuto (legale della famiglia) hanno ribadito, nel corso della trasmissione televisiva, la loro volontà di continuare la battaglia per la verità e la giustizia affinché non si ripeta mai più una tragedia come quella di Francesco. La proiezione di alcuni frames del “video dell’orrore” che racconta, minuto dopo minuto, le atroci sofferenze e la morte del maestro 58enne, di Castelnuovo Cilento (SA), avvenuta per edema polmonare lo scorso 4 agosto, dopo aver trascorso più di 80 ore, legato mani e piedi ad un letto dell’ospedale è stato un pugno nello stomaco per il telespettatore. Nel primo frame del videofilmato, sequestrato dai magistrati, si vede il maestro che entra in reparto in barella già sedato, dopo circa un’ora dal suo ingresso viene fissato al letto mentre dorme pesantemente, le due braccia sporgenti delineano la macchina di morte più simile alla croce che l’uomo abbia inventato. La sua condotta nei confronti del personale sanitario, come si vede dal video, è normalissima e per nulla giustificatrice di misure estreme di contenzione fisica. Franco, dopo aver mangiato qualcosa, viene fortemente sedato e non si rende nemmeno conto che viene legato alle braccia e alle caviglie. Viene lasciato completamente solo giorno e notte, non c’è traccia di monitoraggio delle funzioni vitali, di visite mediche, di rispetto del protocollo in materia di contenzione fisica. Soltanto rarissime flebo e nulla di più! Il video mostra una persona che soffre per circa quattro giorni (con evidenti difficoltà respiratorie) che sa che il suo confine non è il perimetro del suo corpo e cerca disperatamente un po’ d’aria intorno. Soltanto dopo sei ore che è deceduto, i medici si accorgono della sua morte, avvenuta nella notte in completa solitudine. Dopo sei ore dal decesso viene slegato ma ormai è troppo tardi.
 Le mancate scuse
A visionare per la prima volta il video, in collegamento dagli studi RAI di Napoli, in rappresentanza dell’Asl, il dott. Luigi Pizza che, con notevole imbarazzo, ha cercato di rispondere alle domande incalzanti, avanzate, con grande dignità e fermezza, da Grazia Serra. A dir poco sconcertanti le motivazioni addotte dagli avvocati difensori nel tentativo di motivare l’immotivabile a difesa dei loro assistiti i quali, è bene ricordarlo, sono imputati di sequestro di persona, morte come conseguenza di un altro delitto e falso ideologico, nel giudizio immediato che comincerà il 28 giugno presso il Tribunale di Vallo della Lucania. Il conduttore, Andrea Vianello, dopo aver sottolineato, più volte, il trattamento disumano riservato al maestro e censurato il comportamento degli infermieri che avevano l’obbligo umano e professionale di intervenire per alleviare le sofferenze del paziente e segnalare ai medici la condizione di “un uomo sofferente e in palese difficoltà respiratoria”, ha chiesto, al Dr. Pizza, se fosse sua intenzione (in qualità di rappresentante dell’ASL e quindi senza alcuna responsabilità diretta) chiedere scusa alla famiglia. Il dirigente ha fatto capire, ricercando l’equilibrio perfetto fra la parola e il suo contrario, che preferiva aspettare che la giustizia facesse il suo corso.
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Francesco Mastrogiovanni |
Il posto delle fragole
Nel rivedere in TV il conduttore, Andrea Vianello, che più volte propone al medico di chiedere scusa mi è ritornata in mente la scena del famoso film di Ingmar Bergman “Il posto delle fragole” (http://vimeo.com/11088480) nel quale, a un certo punto, un docente universitario, un po’ acido, invita in un’aula l’anziano medico Isak Borg e davanti agli studenti gli chiede: “lei almeno lo sa qual è il primo dovere di un medico?”. Lo scienziato in difficoltà, chiede di poter riflettere un momento e, alla fine, ammette di non ricordare più qual è il primo dovere di un medico. A quel punto il docente lo fissa e gli ricorda che: “Il primo dovere di un medico è di chiedere perdono”. Qualora il Dr. Pizza nutrisse ancora dei dubbi circa il comportamento assunto dal personale sanitario dell’Ospedale San Luca di Vallo, definito dai periti “di negligenza, omissiva e commissiva”, consiglio vivamente di leggere, parola per parola, le 52 cartelle che compongono la relazione autoptica e le 21 della cartella clinica e vedrà che il modello professionale eticamente ideale, proposto dal giuramento di Ippocrate già molti secoli fa, e quello deliberato dal Comitato Centrale della Federazione Nazionale Ordini Medici Chirurghi e Odontoiatri il 23 marzo 2007 che sostituisce quello del 1998, prevede, comportamenti ben diversi da quelli tenuti dai sanitari dell’ospedale cilentano. Quei principi, ancora oggi attuali, dovrebbero ispirare ciascun medico qualunque sia l’ambiente nel quale lavora (come del resto fanno i sanitari di Emergency o di Medici senza frontiere) e tra i più importanti ricordiamo: quello di considerare il paziente prima persona, poi caso clinico; curare ogni paziente con eguale scrupolo e impegno, prescindendo da etnia, religione, nazionalità, condizione sociale e ideologia politica; di non compiere mai atti idonei a provocare deliberatamente la morte di una persona; di promuovere l’alleanza terapeutica con il paziente fondata sulla fiducia e sulla reciproca informazione e di osservare le norme deontologiche e giuridiche.
“Tenimme” voce del verbo avere
Dopo aver letto le relazioni dei medici, Adamo Maiese e Giuseppe Ortano, consulenti del sostituto procuratore Dott. Francesco Rotondo, ci siamo chiesti: cosa avrà pensato Franco, nei pochi momenti di lucidità che i potenti sedativi gli hanno lasciato vivere? Quali sensazioni avrà provato quando nei suoi sofferti tentativi di slegarsi, tentava di combattere, da solo, contro l’edema polmonare che lentamente lo uccideva? Da persona colta e raffinata qual era, da gran divoratore di libri avrà cercato di dire qualcosa a se stesso, durante quella notte privata, qualcosa che non voleva udire da sveglio. Forse “teneva” ancora un po’ di speranza. Come scrive Erri De Luca, la “lingua” campana come quella ebraica, russa o kiswahili, ignora l’uso del verbo “avere” e quindi il verbo è tenere, “perché non si possiede niente per davvero”. Franco “teneva” solo 58 anni, “teneva” molti sogni ma, in quelle terribili 80 ore, lo hanno fatto sentire morto, pur essendo vivo.
Angelo Pagliaro
La parola ai medici...
a cura di Angelo Pagliaro
I medici dottori Adamo Maiese e Giuseppe Ortano rispettivamente specialista in medicina legale e delle assicurazioni e Specialista in psichiatria, avendo ricevuto incarico di CTU dalla Procura della Repubblica presso il Tribunale di Vallo della Lucania, hanno esaminato il video, la cartella clinica ed eseguito l’autopsia sul corpo di Franco.
Esame dei fatti salienti di natura medico-legale emersi dal video sequestrato dall’autorità inquirente. I fatti importanti emersi dallo studio del suddetto video sono i seguenti:
31 luglio 2009 ore 13.36/14.00
(Stanza a due letti, spoglia e disadorna. Ogni posto letto è corredato da un comodino, vi è solo un armadio)
Il paziente appare seminudo, ha ancora indosso i pantaloncini da mare che indossava al momento dell’intervento di esecuzione del TSO. Appare sedato. Resta praticamente immobile e sempre nella stessa posizione. Dopo circa 40 minuti (47.10 min.), sempre probabilmente sedato, viene coercito da 2 infermieri, mediante fascette dotate di viti di fissaggio applicate ai 4 arti e fissate alle sbarre del letto. Verso la fine della manovra (52.46 min.) si intravede la testa di una terza persona (il medico? Un terzo infermiere?) Il paziente durante tutta l’operazione appare sempre sedato, dunque quale è la motivazione della coercizione? (pag. 16)
31 luglio 2009 ore 14.31/15.00
Il paziente appare ancora sedato. Gli stessi infermieri gli applicano un catetere vescicale (14.31 min.). Durante la manovra si dimena, si accorge di essere legato, tenta di liberarsi del catetere, ma appare sempre sedato. È sempre seminudo e scoperto. Entra un’addetta alle pulizie che sembra non prestare attenzione ai degenti presenti nella stanza. Successivamente rientrano gli infermieri che gli applicano la sacca per le urine, lo sistemano meglio a letto, gli abbassano ulteriormente i pantaloncini e lo coprono con un lenzuolo. È sempre sedato, anche se si dimena, tende ad alzarsi e liberarsi del catetere (il tutto nei primi 7 min. dall’inizio della sequenza filmata). (pag. 16)
31 luglio 2009 ore 14.46/16.00
Il paziente è sempre sedato. gli occhi semichiusi (?), tenta sempre di alzarsi e liberarsi del catetere. (dopo 11 min.) Intervengono gli infermieri per sistemarlo meglio (catetere, coercizione e letto). Quando vanno via riprende a dimenarsi (il suo compagno di stanza è su un letto con il materasso e il cuscino privo di federe).(pagg. 16-17)
31 luglio 2009 ore 23.44/01.00
Il paziente è sempre legato, completamente nudo, si dimena e cerca di alzarsi in continuazione. (pag. 17)
1 agosto 2009 ore 14.00
Il paziente è stato spostato in un’altra stanza, è sempre completamente nudo, senza lenzuola e scoperto. È sempre coercito. È posizionato a metà del letto, con due cuscini alle spalle e le gambe penzoloni attraverso le sbarre del letto. Si dimena. Con lui è ricoverata un’altra persona, nuda e legata per un braccio. Dopo circa un’ ora (1.13 min) viene tirato su verso la testiera del letto, ma sempre a circa metà del letto, e coperto con un lenzuolo. (pag. 17)
2 agosto 2009 ore 15.00
Il paziente è sempre coercito, gli è stato messo un pannolone, resta cateterizzato. Sta praticando terapia infusionale (37 min.) È ben posizionato nel letto, ha il lenzuolo sotto. Appare sempre sedato. Sta per cadere dal letto (54 min.) Si dimena e scivola dal letto (1.27 min) Entra prima un signore in pantaloncini che chiama gli infermieri. Viene riposizionato e le legature sono posizionate più strette. Sta per scivolare ancora, ma è tenuto dal braccio sinistro legato stretto.( pagg. 17-18)
3 agosto 2009 ore 9.51/10.00
Stessa scena. È legato, senza lenzuola sopra e quello sotto scivola. Ha il pannolone strappato. Viene praticata la terapia iniettiva. A terra vi è una macchia rossa (sangue che sembra essere fuoriuscito dal braccio ove gli sono state praticate le flebo?). L’infermiere e poi l’ausiliaria puliscono. Appare sempre sedato (5 min) Entra il medico e gli infermieri per una rapida occhiata (11.47/12.47 min). Scivola verso i piedi del letto e le gambe sono penzoloni attraverso le sbarre. L’ausiliaria che pulisce la stanza non sembra curarsene (37 min). (pag. 18)
03 agosto 2009 ore 14.23/15.00
Il paziente è ancora sedato e coercito. Dal letto sono scomparse le lenzuola. Il pannolone è strappato. È sempre cateterizzato. Un infermiere presente non sembra accorgersene. Poi ritorna insieme ad un altro e gli applica una flebo (8 min.), ma lo lasciano così com’era. Dopo poco viene coperto alla meglio con un lenzuolo (12 min). vengono fatte le pulizie, sempre come se nulla fosse (20 min). Il paziente si dimena continuamente, appare sempre sedato, ha gli occhi semichiusi. Con la mano spinge e fa cadere l’asta della flebo che gli cade addosso, un infermiere interviene dopo circa 3 min. per rimettere a posto e va poi subito via. Sono passati 40 min. dall’inizio della sequenza e finalmente viene cambiato il pannolone, dopo una leggera detersione della zona genitale ed anale; viene rimesso il lenzuolo sotto e gli viene detersa la faccia con un asciugamano bagnato: nel mentre ha ancora attaccata la flebo. Essendo molto alto scivola sempre con le gambe tra le sbarre del letto. (pagg.18-19)
4 agosto 2009 ore 01
Il paziente dorme e si muove poco ed è sempre coercito. Dopo circa 46 min. dall’inizio della sequenza resta immobile, è deceduto. Nessuno entra nella stanza. (pag. 19)
4 agosto 2009 ore 04.55/06
Nessuno entra nella stanza
4 agosto 2009 ore 06.44/08
L’altro paziente che è nella stanza si alza verso le ore 7 (32 min) ma non si rende conto di niente. Così pure un infermiere che entra nella stanza sembra non rendersene conto. Dopo 43.30 min. dall’inizio della sequenza entrano il medico e due infermieri. Si rendono conto dell’accaduto. Il medico va via (44.26 min).
Viene prima di ogni altra cosa rimossa la coercizione (45.17 min.) e a seguire viene praticato il massaggio cardiaco (45.50). Poi rientra il medico (50.13 min.) assiste ai diversi tentativi di massaggio cardiaco, ma non interviene direttamente. Va di nuovo via. Poi vanno via anche gli infermieri, uno rientra dopo poco e ritenta il massaggio. Giunge il rianimatore che può solo constatare l’avvenuto decesso. Viene infine praticato un ECG.
Durante tutta la registrazione esaminata (dal 31.7.2009 al 4.8.2009) il soggetto non mangia e non beve, inoltre non viene mai slegato. (pagg.19-20).
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Gli arti di Francesco Mastrogiovanni
dopo il trattamento ospedaliero |
La voce ai dottori
Brevi considerazioni generali dei consulenti dottori Adamo Maiese e Giuseppe Ortano
La coercizione non è un atto medico. Viene consentita dall’art. 54 c.p. (stato di necessità) solo per porre in atto le terapie farmacologiche appropriate e fino all’avvenuta sedazione. Non intervenire è abbandono di incapace, non è scriminata dall’esercizio atipico della professione medica. Se il paziente è aggressivo, è scriminante la legittima difesa. Deve essere annotata sulla cartella clinica e/o sul registro della coercizione, indicando anche il mezzo usato. La contenzione meccanica non è per pochi momenti, solo per la somministrazione della terapia, ma si protrae nel tempo e dunque non è più adeguata allo scopo e richiede mezzi idonei. Dunque può configurare sequestro di persona, violenza privata, maltrattamento, abbandono di incapace.(pag. 20)
Dopo l’esame dei dati e la discussione sopra svolta ci sentiamo di porre i seguenti punti fermi alla CTU affidataci dalla S.V.
La contenzione fisica effettuata su Mastrogiovanni Francesco durante tutto il ricovero presso il reparto di psichiatria di Vallo della Lucania (dalle ore 13.30 del 31.7.2009 alle ore 7.20 del 4.8.2009) è stata effettuata fuori da qualsiasi regola e protocollo, tanto che non abbiamo dubbi a definirla “illecita”, impropria e antigiuridica.
Durante il ricovero il soggetto non è stato mai slegato né tantomeno è stato alimentato (come chiaramente si evidenzia nel video in giudiziale sequestro)
Della contenzione fisica effettuata durante il ricovero non vi è alcuna menzione nella cartella clinica di ricovero né tantomeno esiste un registro delle contenzioni.
La contenzione fisica, effettuata sul soggetto, ha cagionato una serie di lesioni (escoriazioni) a carico dei polsi e delle caviglie.
Tali lesioni sono evidentissime e profonde a carico del polso sinistro, ciò è dovuto ai continui e prolungati movimenti (nel tentativo di liberarsi) effettuati con questo arto da parte del de cuius (vedere video iniziale sequestro).
La morte di Mastrogiovanni Francesco, a nostro giudizio, è diretta conseguenza della contenzione fisica a cui è stato sottoposto. Contenzione che ha cagionato, per le modalità con cui è stata messa in atto, un edema polmonare acuto che ha causato la morte per sommersione interna.
Il comportamento del personale sanitario che tenne in cura Mastrogiovanni, a nostro giudizio, è stato gravemente negligente:
1) Negligenza commissiva nel mettere in atto una contenzione fisica con le modalità sopra descritte;
2) Negligenza omissiva nel non controllare, monitorare e nutrire il paziente per tutto il periodo di ricovero.
3) Sulla cartella clinica di ricovero non si fa alcun cenno della contenzione fisica messa in atto. (pagg. 41-42)
Adamo Maiese e Giuseppe Ortano |
anno
40 n. 355
