Che cos'è la salute? Che cosa la malattia? Che cosa significa stare bene, ammalarsi, curare, guarire?

Sembrerebbe molto facile rispondere a tali domande, dal momento che riguardano l'uomo comune, tutti noi. In realtà non è così. Un questionario-sondaggio da noi condotto ha dato, per trenta persone di 16-20 anni, risposte molto diverse (vedi tabelle).

Come si vede, alcuni ritengono di essere sani quando "non sentono" malattie da richiedere l'intervento medico, altre quando sono efficienti, altre quando sono autosufficienti. Ci siamo chiesti se questo diverso modo di concepire la salute è dovuto solo al caso oppure se è legato a fattori precisi ed individuabili, e di che tipo. La prima risposta che abbiamo potuto dare è che tra i fattori è senz'altro da escludere la cultura: sia perché essa era molto diversa fra le persone intervistate, sia perché le definizioni trovate sui libri più o meno specializzati di uno stesso paese sono altrettanto numerose e diverse tra loro quanto quelle rilevate da noi fra i giovani. Colpisce inoltre il fatto che nei libri e negli articoli la malattia sia definita con estensione e facilità molto maggiore che non la salute.. Ad esempio un testo divulgativo, l'Enciclopedia Medica (1) chiarisce il concetto di malattia in ben tre pagine di trattazione, firmate da un autore specifico, mentre sotto la voce "salute" offre solo un anonimo enunciato di due righe: "lo stato di equilibrio dell'organismo determinato dall'efficienza di tutte le sue parti". G. Bert (2) interpreta la laconicità della maggior parte degli autori sulla salute: "È molto difficile classificare e catalogare le caratteristiche proprie dei sani per astrarne la "salute" e quindi questa viene in genere considerata in negativo come "assenza di malattia".
Le definizioni in positivo sono spesso poco chiare, tanto generiche da non significare nulla. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ad esempio afferma che la salute è "uno stato di pieno benessere fisico, mentale e sociale". Che cosa significa "pieno benessere"? Chi stabilisce che un individuo è in stato di benessere? Che cos'è il "benessere mentale"? Ignoranza è benessere mentale? Rispondere con un sì sembra un paradosso, ma una risposta negativa fa scaturire la domanda: "l'ignoranza è una malattia"?
Che cosa si intende, infine, con l'espressione "pieno benessere sociale"? Il vivere in una società senza ingiustizie o il vivere allegramente nonostante le ingiustizie della propria società? Non è necessario dilungarci oltre per far comprendere alcuni punti di partenza sui quali costruiremo le nostre riflessioni: riteniamo di poter affermare:
- che esistono modi diversi di pensare la salute;
- che tutti tali modi siano legati ad un concetto astratto di "norma" o di "dover essere". Salute cioè sarebbe, come concetto, il risultato di un lavoro di induzione (la sintesi dei fattori che fanno sì che una popolazione si senta sana) oppure la deduzione da una teoria più generale, da un ideologia.
Molti autori fanno osservare che anche nel primo caso la definizione di salute sarebbe solo apparentemente raggiunta per induzione: in realtà i motivi che inducono un individuo a sentirsi sano corrispondono a un ideologia, che è per lo più l'ideologia imposta dalla classe dominante.
J. Polack (3) ad esempio dimostra come nelle società tardo-capitalistiche l'immagine dominante di salute coincide con quella di un adulto capace di lavoro, cioè capace di fornire alla società un numero di prodotti superiore a quelli da lui consumati. Secondo il Polack è conseguenza di questa immagine la "medicalizzazione" di alcune età improduttive, quali l'infanzia, la vecchiaia, quasi fossero malattie, e di atti naturali quali il partorire o il fare all'amore.

L'analisi di J. Polack è uno dei molti modi di affrontare il rapporto salute-società: è evidentemente sostenuta da un'ideologia che fa riferimento al marxismo, utilizza i concetti "lavoro", "forza-lavoro", "produzione" e le categorie "struttura", "sovrastruttura".
L'analisi di altri scritti (4, 5, 6) mette in evidenza che la definizione di salute è fatta sempre discendere da un'ideologia o da una concezione filosofica sull'uomo, sulla vita, sulla morte. Spesso però, come accade ad esempio nel lavoro di J. Hollingstead, tale ideologia non è chiaramente enunciata: rimane implicita. A volte vi sono premesse ideologiche enunciate, ma apparentemente indipendenti da "osservazioni tecnico-scientifiche" di un testo: scavando sotto tali osservazioni non è difficile però ritrovare altre ideologie, che l'autore non aveva chiarito: ad esempio G. Jervis antepone correttamente, in un suo libro (7) la descrizione dell'ipotesi marxista da cui parte, ma l'affermazione che egli fa a proposito del rischio di suicidio nei depressi è legata ad altre ideologie, non enunciate. Egli scrive: "Sì può rendere necessaria in tal caso la stretta sorveglianza fino alla limitazione della libertà personale". Quindi per l'autore vivere, anche se improduttivi e profondamente infelici, vale di più che interrompere, con la vita, la sofferenza; per l'autore la libertà è meno importante della vita; ma anche il lavoro è meno importante della vita. Non vogliamo qui discutere e forse nemmeno criticare queste scelte: solamente ci interessa sottolineare che esse non sono "obbligatorie" ne discendono "necessariamente" dall'ideologia dichiarata dall'autore: sono scelte soggettive, valoriali, esterne ad un discorso puramente tecnico-scientifico sulla salute.

Qualcuno forse ci vorrà rimproverare questa lunga premessa, ricordandoci che i discorsi sulla impossibile neutralità della scienza sono vecchi e scontati: noi rispondiamo: non puoi molto, almeno per chi, trattando di medicina, si occupa di morte e di vita, ma sfugge, in nome della scienza, un discorso sulla morte e sulla vita che non può essere "scientifico": deriva da esperienze più che da esperimenti. Ed è vero, ed è scientifico, secondo noi, assumere all'interno del discorso sulla salute esperienze, valori, ideologie: assumerle, e dichiararne l'assunzione, anche se questo farà arricciare il naso ad alcuni eredi dell'epoca dei lumi o di quella delle conoscenze positive.

I termini del problema

Noi abbiamo fatto discendere la nostra concezione di salute da una concezione generale dell'uomo: lo riteniamo libero, non cioè un prodotto saltato fuori necessariamente da una serie di combinazioni oggettive: diamo peso all'eredità biologica e all'ambiente, ma riteniamo che in alcune scelte fondamentali, sia la decisione soggettiva, responsabile, quella che conta. Ed è attraverso scelte che hanno un elevato grado di libertà che questo uomo compie una serie di sforzi per mantenere un equilibrio ottimale fra le sue risorse (organiche, psichiche, spirituali ecc.), l'ambiente che lo circonda, gli scopi che si prefigge. Accettata questa concezione, riteniamo che si dia salute umana quando si presentano queste condizioni:
- la presenza di una attività o di una serie di attività finalizzate che possono essere compiute in piena autonomia dall'organismo;
- l'equilibrio delle risorse dell'organismo fra di loro ed in rapporto all'attività compiuta;
- un'interazione fra organismo e ambiente che sia significativa, equilibrata e tale da potenziare le risorse di entrambi.
Nascita, evoluzione, morte di un organismo in quanto tale ci sembrano momenti inevitabili della vita e comunque li postuliamo come tali. Salute è quindi anche l'accettazione di nascere, trasformarsi, morire.
Partendo da questi postulati, l'infanzia, la vecchiaia, la gravidanza non appaiono allora come stati da medicalizzare, ma situazioni non particolarmente diverse da altre, e comunque tali da essere per lo più vissute senza aiuti medici se non in casi particolari. Analogamente il cosiddetto e handicappato (il cieco, il sordo, lo spastico, il mongoloide...) è una persona sana, con risorse e bisogni differenziati rispetto alla media, ma in linea di massima non necessitante di particolari aiuti medici. Infine, in base a tali postulati, la salute non è qualcosa che può essere ceduto, dato, regalato, trasmesso e neppure "restituito" da qualcuno a qualcun altro: è la scelta libera e consapevole di utilizzare nel miglior modo possibile le proprie risorse, e quindi rimane costantemente un patrimonio personale, anche se per certi aspetti consente una gestione collettiva dei suoi problemi. La salute non può essere ceduta né acquistata: non è quindi, né può diventare, merce di scambio. La monetizzazione della salute a cui assistiamo negli ospedali, negli studi dei medici, nelle trattative sindacali laddove si richiedono "indennità" di rischio o cose del genere sono dunque giganteschi bluff.

Sì dà malattia quando l'organismo, o perché si è preteso troppo da lui, o perché si è trovato a fronteggiare un ambiente eccessivamente ostile, mette in atto una serie di tentativi per ritrovare l'equilibrio perduto, ma non è più autosufficiente, ha bisogno di aiuto nel muoversi verso il fine che si è prefisso. Occorre un intervento dall'esterno sull'organismo e/o un intervento su quanto circonda l'organismo, interventi che l'uomo malato non è più in grado di compiere da solo: dovrebbe intervenire allora e soltanto allora l'assistenza medica. Sono atti di assistenza medica tutti quegli interventi che consentono al malato di ritrovare un equilibrio personale e con l'ambiente: tenerlo pulito, alimentarlo, dargli delle medicine, fargli cambiare ambiente, asportargli un tumore. Non solo tutte queste cose sono allora utili, ma sono tutte utili allo stesso modo: è altrettanto importante pulire il culo di una persona immobilizzata dalla paralisi quanto fare un intervento chirurgico al suo cervello per asportare il trombo responsabile della paralisi.

Accettati questi presupposti, i termini del problema generale: "è possibile autogestire la salute?" si possono allora articolare secondo il seguente schema:
a) occorre distinguere fra salute (stato di equilibrio), prevenzione (accorgimenti per mantenere l'equilibrio), assistenza medica (atti per indurre il ritorno dell'equilibrio);
b) è tautologico parlare di autogestione della salute: solo noi possiamo gestire noi stessi. Il problema è individuare a quali condizioni, con quali modalità e con quali mezzi;
c) chi sono i soggetti in grado di garantire interventi sanitari di tipo preventivo e profilattico?
d) è possibile, e a quali condizioni, una azione collettiva di prevenzione?
e) i malati possono autogestirsi l'assistenza medico-infermieristica?
f) i lavoratori dell'assistenza medico-infermieristica possono autogestirsi il proprio lavoro?

L'autogestione della propria salute

Comprendere noi stessi, comprendere e farsi "comprendere" dall'ambiente in cui viviamo è, in base ai nostri assunti, la condizione preliminare per essere sani. È impossibile vivere in buona armonia con chi non si conosce e non si ama: conoscere il nostro organismo e la nostra psiche è perciò necessario. Non parliamo di una attenzione ossessiva tesa a risparmiarci l'invecchiamento e la morte, a garantirci un'eterna giovinezza. Per quanto ne sappiamo ora, la morte è la conclusione logica e necessaria della vita stessa; un passaggio inevitabile con cui confrontarci, così come ci confrontiamo con la gioventù e la vecchiaia. Conoscerci dunque non per sfuggire alla morte, ma per vivere bene, comprenderci non per "salvarsi" o per "preservarci", ma per "usarci" senza abusi, mettendo in atto nei nostri confronti quel rispetto verso l'uomo che è alla base dell'etica libertaria.

Come funziona il nostro organismo? Quali solo i suoi rapporti con la psiche? Quali fattori ne determinano lo stress? Come alimentarci, come vestirci, come abitare, come lavorare, come entrare in rapporto con le altre cose, con le altre persone? Come portare avanti la gravidanza, come affrontare la morte?
Sino ad oggi abbiamo delegato la risposta a queste domande che ci riguardano da vicino, alle scienze mediche e biologiche (ufficiali o alternative, occidentali o orientali che dir si voglia), al buonsenso ed alla tradizione accettata acriticamente, alla psicologia e alla scienza dell'alimentazione, ai latifondisti ed ai laureati in agraria ed ai re dei surgelati e della pasta integrale, a chimici, sarti, architetti, ingegneri, sociologi e preti, quasi fossimo bambini incapaci di vivere che si affidano fiduciosi agli ordini, consigli, doni e rimproveri dei grandi adulti della famiglia genitori nonni zii che vogliono tutti il nostro bene. Viviamo come capita e appena qualcosa non va corriamo dal tecnico perché ci restituisca la salute svanita, ci "salvi" dalla morte. E per salvarci da morte siamo poi disposti a tutto: medici, stregoni, esorcisti tutti intorno a noi, per carità! Convinti che la salute è merce da acquistare, siamo disposti a ricomprarla a qualunque prezzo. Molte lotte di medicina democratica sostengono proprio questo: vogliamo la salute distribuita gratis. Il fatto è che nessuno, sinora, è mai riuscito a vendere o a distribuire gratis salute: è l'organismo che si ammala, che guarisce, che si mantiene sano. Siamo noi.

Come fare dunque? Imparare tutto quello che sin qui abbiamo ignorato? Medicine ufficiali alternative, tradizione e scienza dell'alimentazione, chimica ed architettura, ecologia e psicologia? Forse, o forse non proprio tutto. Hanno dimostrato ad esempio (4, 5) che nessuno di questi strumenti, da solo, è sufficiente per offrire all'individuo una adeguata conoscenza di se stesso, e che invece tutti sono profondamente compromessi con posizioni ideologiche, spesso non messe in evidenza.

Analizzando le varie lotte condotte negli ultimi anni per l'autogestione della salute troviamo però solo risposte parziali alla nostra domanda: "medicina democratica" ad esempio intende la salute come profilassi e terapia, propone di intensificare gli interventi di medicina del lavoro e di raccogliere statistiche più precise sui danni che il capitalismo (industria, latifondo) arreca all'ambiente. Cose utili, certo, ma che non toccano la radice del problema: se so che i lavoratori dell'ICMESA hanno più probabilità di altri di ammalarsi di cancro, posso impedire che altri si ammalino e muoiano per quella causa, ma il male è già in atto, i danni sono già stati arrecati: non si autogestisce la propria salute, si costruisce un piccolo argine al dilagare di una malattia a cui noi stessi abbiamo aperto le porte, permettendo che una fabbrica così fosse costruita. E quel male è ormai in circolazione: possiamo circoscriverlo, non impedirlo: qualcosa nel mondo è inevitabilmente cambiato in peggio. I Sindacati Confederali italiani insieme ad organismi quali l'Udi, l'Arci-Uisp (Unione donne italiane, Associazione ricreativa, Unione sportiva) hanno insistito molto su interventi di "prevenzione": consultori, medicina scolastica, ginnastica correttiva, sport "poveri" e quindi accessibili a tutti. Cose utili, certo, ma nemmeno loro toccano il nocciolo della questione: la visita medica nel consultorio materno infantile non si conclude che in due modi: "Va tutto bene, signora, complimenti a lei e al bambino, tenetevi in forma e ci rivediamo fra sei mesi" oppure: "Deve fare un raschiamento, signora. Il bambino ha una cifosi, signora, deve fare ginnastica e prendere tanta vitamina D". Nel primo caso la visita è poco utile: offre solo consigli generici, né può fare altro. Nel secondo certo serve, ma, ancora una volta, interviene quando il danno è già fatto. Solo lo sport può avere una funzione preventiva, peraltro limitata (10, 11, 12).
Diverse sono le esperienze di alcuni gruppi femministi e di certi movimenti di antipsichiatria. Entrambi insistono molto sull'opportunità che ciascuno si riappropri del suo corpo. Le femministe, attraverso esperienze di piccolo gruppo si comunicano esperienze, conoscenze, credenze e fantasie sul proprio corpo, fra di loro ci sono alcune persone che conoscono anche le scienze "ufficiali" o "alternative", quindi questa discussione riesce ad integrare molti dati, a dare una grossa padronanza-autocoscienza di sé. Purtroppo in molti casi l'interesse di queste compagne si è soffermato (per motivi comprensibili) ad alcune specificità dell'organismo femminile, ed ha fallito il collegamento con quanto circonda il nostro corpo e vi si oppone. Gli antipsichiatri che hanno vissuto con il folle le follie sono andati al di là delle femministe in questo senso, hanno esplorato dal di dentro, con l'esperienza, i risvolti più oscuri del rapporto organismo-psiche-ambiente: purtroppo, per motivi più che noti, si sono limitati a farlo in quelle circostanze in cui tale rapporto era quasi-invivibile.

Approfondire, integrare, generalizzare le esperienze di questo tipo, tentarne altre in questa direzione ci sembra una buona strada per giungere alla conoscenza di noi stessi, condizione ineliminabile per star bene, e quindi anche per avere un buon rapporto con la realtà. Le lotte dei lavoratori della sanità o di alcune categorie emarginate perché ritenute "non sane" (minorati fisici e psichici, malati cronici, tossicodipendenti, alcoolisti ecc.) rischiano di diventare pura rivendicazione di un medico o di un sussidio in più, ma di non modificare nulla se non partono dalla premessa necessaria di questa conoscenza: infatti si lotta per la salute di un organismo che non si conosce: non si sa allora ciò che si vuole.

Condizione necessaria, ma non sufficiente.. Il sistema oppone pesanti difficoltà a chi vuole gestire la propria salute:
- condizionamenti culturali; l'abitudine a pensare che ci si deve preoccupare della salute solo quando si è malati, che noi non siamo capaci di guardare da soli la nostra salute, abbiamo bisogno sempre e comunque di un esperto; l'abitudine a considerare l'organismo come qualcosa di separato dalla psiche e dall'ambiente, e quindi a disinteressarsi di questi ultimi due fattori; ecc.
- ostacoli alla realizzazione di cose nuove: le difficoltà delle femministe e degli antipsichiatri sono troppo note perché sia necessario elencarle. E il loro intervento è solo parziale. Si pensi ad una persona che, cosciente dei suoi bisogni, decida: di mangiare solo alimenti privi di conservanti e coloranti, di alzarsi alle sette, ma di fare un sonnellino dalle tre alle cinque del pomeriggio, di non prendere gli autobus che con le loro vibrazioni lo danneggiano, di respirare aria pura, di fare due ore di riflessione nella quiete e nel silenzio, di giocare a lungo con i propri figli. Pensate che questo individuo sia un manovale senza risparmi e che abiti a Milano: credete sia facile o anche solo possibile per lui vivere così?
- situazioni fortemente ansiogene dalle quali non si può uscire a breve scadenza e che vengono fronteggiate con mezzi inadeguati (fumo, alcool, stupefacenti);
- situazioni di lotta in cui lo stress è inevitabile per il tentativo di indurre un cambiamento.
Siamo spesso costretti a vivere in situazioni così squilibranti ed oppressive che l'unica alternativa al suicidio, alla morte immediata, l'unica possibilità di sopravvivenza è la perdita parziale della salute.

La seconda condizione necessaria all'autogestione della salute è dunque la possibilità concreta di modificare l'ambiente che ci circonda, così da starci bene. Per far questo non basta conoscere, occorrono altre cose: oggetti da trasformare, spazi dove la trasformazione può avvenire, strumenti per realizzarla, volontà e capacità per attuarla. Un detenuto che sa la sua detenzione ingiusta e sogna la libertà non potrà mai essere sano nella cella di una prigione: potrà al massimo scegliere fra l'autodistruzione probabile della fuga e della rivolta o l'autodistruzione rallentata di una cella resa il più abitabile possibile.

Siamo così giunti al limite oggettivo che pone l'autogestione individuale della salute: la necessità di sapere, potere, volere trasformare ciò che ci circonda. Se è vero che talora cambiamenti significativi possono avvenire anche grazie a scelte ed interventi individuali (13) è però incontestabile che l'individuo non può cambiare tutto, che un uomo solo è spesso impotente di fronte ad un sistema oppressivo: ed è la rimozione di tale sistema la condizione ultima perché l'autogestione della salute sia realmente possibile: è semplice ed evidente che dove non c'è libertà non solo di opinione, ma di determinazione, nulla può veramente essere autogestito.

Osserviamo marginalmente che, se questo limite è molto più evidente e se i condizionamenti sono molto più pesanti per gli sfruttati, per quanto riguarda il tema salute limiti e condizionamenti non mancano nemmeno per gli sfruttatori: Agnelli abita per la maggior parte dell'anno a Torino e ne gode l'inquinamento, il traffico e gli orari, anche se ovviamente con una libertà molto maggiore di quella posseduta da un suo operaio. Se noi non piangiamo anche sulla sua salute è perché, a differenza di un operaio, che ha come unica scelta la ribellione, il Sig. Agnelli questi condizionamenti se li è voluti lui.

È anche vero però che, se qualcuno tenta di autogestire la propria salute e si ferma ai limiti che sistema pone di fronte agli sforzi individuali, se non tenta altre vie, è altrettanto poco degno di compassione: rinunciare alla vita non è poi tanto rivoluzionario.

Soggetti e interventi di prevenzione

La maggior parte della gente è convinta che si debbano incaricare persone "adatte", tecnici, del lavoro di prevenzione. Stefania, che lavorava in un servizio territoriale, ha tenuto nel 1977/78 ben 11 gruppi di incontro con genitori e lavoratori. Ogni gruppo prevedeva almeno una decina di incontri di due-tre ore l'uno, e ad ogni gruppo partecipavano dalle 12 alle 20 persone. Circa 150 persone hanno così parlato a lungo fra loro della salute e della prevenzione, che era il tema centrale degli incontri. Nonostante gli stimoli che Stefania forniva, solo in due gruppi, per un totale di tre volte, due persone enunciarono il principio che fare della prevenzione è compito di tutti, che se prevenire vuol dire impedire la degradazione dell'ambiente e garantire l'equilibrio fra l'ambiente ed i soggetti che ci vivono, sono le persone che vivono in quell'ambiente i soggetti della prevenzione. Analizzando gli enunciati dei membri dei gruppi, Stefania ha ritrovato cinque concezioni della prevenzione:
1) la prevenzione è intesa come analisi precoce, "depistage" per impedire il dilagare di contagi o l'aggravarsi di malattie agli inizi;
2) prevenzione è profilassi, cioè "depurazione" degli ambienti e vaccinazione delle persone per aumentarne le difese;
3) la prevenzione e indagine statistica per individuare ed eventualmente rimuovere le cause di malattie in zone che si sono rivelate patogene per un certo disturbo;
4) la prevenzione è antinfortunistica: di fronte ad ogni trauma occorre localizzare le cause per impedire che riproducano lo stesso tipo di incidente (a scuola, in casa, sul lavoro);
5) la prevenzione è somministrazione tempestiva di farmaci o cibi capaci di prevenire certe malattie (esempio tubercolosi, pellagra).
Noi certo non neghiamo agli interventi individuati dai membri di questi gruppi una loro validità. In base ai nostri assunti però riteniamo che prevenzione sia qualcosa di più vasto e meno specialistico. Ancora una volta, gli interventi indicati si inseriscono in una situazione ormai deteriorata: potremo visitare ogni anno le donne di Seveso, ma non preverremmo mai più il disastro che è accaduto e che ha segnato profondamente i loro corpi.

È vero che quanto ci viene offerto oggi in campo preventivo si riconduce più o meno, ai cinque filoni sopraindicati: insegnamento, centri vaccinogeni, consultori, organi territoriali (Consorzi Sanitari, S.I.M., SIMEE), ambulatori, medicina scolastica, medicina del lavoro con centri specifici (SMAL), medicina dello sport, dispensari, centri antinfortunistici, uffici sanitari comunali e provinciali. Tutti questi servizi, apparentemente così difformi fra loro, hanno caratteristiche comuni:
a) sono luoghi separati di gestione della salute;
b) sono quasi esclusivamente gestiti da tecnici;
c) hanno scarsi legami con gli organismi politici o, meglio, fatta eccezione degli uffici sanitari, ricevono direttive politiche, ma raramente partecipano a decisioni o stimolano interventi di base;
d) sono scarsamente collegati fra di loro;
e) sono scollegati dai luoghi di assistenza e cura.

Alcune di queste caratteristiche tendono ad essere superate. Gli ultimi interventi legislativi (8, 9) sembrano infatti tendere al rafforzamento dei legami con gli organismi politici e dei vari servizi sanitari fra di loro. Si tratta di tendenze ancora contraddittorie, ma che a nostro avviso prevarranno nel lungo termine, in quanto rispondono a quelle esigenze di maggior controllo e pianificazione che segnano il consolidarsi della tecnoburocrazia. Il collegamento dei vari servizi sanitari fra loro non sarebbe in sè negativo, se non venisse messo al servizio del controllo della popolazione: e che sia questo lo scopo della riunificazione appare evidente dal fatto che gli attuali pseudo-soggetti di prevenzione sono costituiti esclusivamente da tecnici, e che questa tendenza non è in alcun modo convertibile.
Stefania ha tentato ripetutamente di far partecipare i lavoratori dei suoi gruppi alle riunioni che i tecnici dei servizi territoriali avevano con l'Amministrazione comunale: i lavoratori erano disponibili, l'Amministrazione no. Ci sarà un apparente cambiamento quando si istituiranno comitati per gestire questi servizi (la cosa sta già accadendo per i consultori materno-infantili): perché i comitati sono sotto il controllo di partiti e sindacati, quindi sono a loro volta manifestazione della tecno-burocrazia.
È proprio il voler ridurre i servizi preventivi territoriali a luoghi tecnici separati dove si gestisce la salute di tutti che vanifica l'aspetto innovativo pur in essi presente, e li trasforma da possibili strumenti di autogestione collettiva della salute in meccanismi che controllano la situazione sanitaria e diffondono l'ideologia della salute come merce altro-da sé. Nel controllare la situazione sanitaria tali meccanismi operano in tre modi:
- funzionano come filtro impedendo libero accesso agli ospedali. Danno quindi respiro agli ospedali, organi fatiscenti, e lasciano il tempo per la loro ristrutturazione;
- razionano l'intervento sulle persone che più clamorosamente potrebbero far scoppiare l'intollerabilità di un certo modo di vivere (donne, bambini, minorati) dando loro contemporaneamente l'illusione di essere assistiti;
- accentrano l'attenzione della popolazione sulle cause soggettive dello stare bene o dello stare male e quindi impediscono il collegamento del discorso salute-lavoro-territorio-famiglia-istituzioni, che metterebbe in luce la radice politica di molto star male.

In questo senso i servizi territoriali di prevenzione sono molto pericolosi. I tecnici che vi lavorano, se non tentano di usarne le contraddizioni per trasformarli da centri di controllo in luoghi di incontro e di parola per la popolazione, sono gravemente corresponsabili di questa aberrazione sulla salute. È vero che, se aprono discorsi incontrano ben presto dei limiti, ma se non lo fanno, diventano nemici degli sfruttati.

Gli sfruttati sono i veri soggetti della prevenzione: che consiste in concreto nel pensare il proprio modo di convivere, costruire, lavorare, studiare così che tutti ne restino avvantaggiati, l'ambiente non ne sia degradato, nessuno ne soffra. Premesse per una reale prevenzione sono dunque le possibilità diffuse di autogestione, unite ad una precisa conoscenza di ciò che si autogestisce: il piano delle abitazioni, l'edificare o non una nuova fabbrica in quel prato, vicino a quel ruscello, il lavorare o non secondo certi ritmi e così via.

Queste, si dirà, sono utopie: che cosa fare da subito? Molte cose: usare, si diceva, i servizi territoriali come luoghi di parola e di incontro: analizzare la propria situazione di vita, individuare cose che debbono essere cambiate subito, organizzarsi per cambiarle. I genitori che si incontravano con Stefania erano partiti da un problema apparentemente marginale: l'irrequietezza dei loro bambini. Si accorsero subito che, dietro, c'era una troppo prolungata permanenza alla scuola materna, e, dietro tale permanenza, gli orari di lavoro dei genitori, e, dietro, interessi che non erano dei genitori. Subito si potevano cambiare gli orari di lavoro, subito si poteva cambiare l'organizzazione della scuola materna. Ecco allora sorgere altri problemi: il poco spazio delle abitazioni, l'isolamento di ogni nucleo familiare: il discorso avrebbe potuto continuare... se l'Amministrazione Comunale l'avesse permesso.

Si obietterà che, per fare della reale prevenzione, anche ammesso che fosse possibile autogestire tutta la propria vita, ogni persona deve avere una sua teoria sulla salute: è possibile? Di fatto ciascuno di noi pensa la salute in un certo modo che comprende emozioni, elementi appresi dalla tradizione, esperienze, riflessioni, letture, pregiudizi. Tutto questo è mescolato, spesso senza sedimentarsi per i rapidi cambiamenti che sono intervenuti nella nostra vita negli ultimi anni. La discussione ed il confronto fra le varie teorie e l'uso dei servizi territoriali come centri di informazione e documentazione consentirebbe a ciascuno di avere conoscenze comuni sulla salute, e quindi di evitare da un lato la delega ai tecnici per quanto riguarda le decisioni in merito, e dall'altro decisioni degradanti dovute all'ignoranza. Educazione sanitaria non più fatta scuola, ma parte viva di decisioni politico-economiche vitali...

Assistenza medica e servizi territoriali di cura

Le conoscenze di cui si parlava indurrebbero profonde trasformazioni anche nella assistenza sanitaria. Premettiamo che a nostro avviso il malato, proprio per la nostra definizione di malattia, non può autogestirsi l'assistenza: infatti questa si rende necessaria solo al momento in cui il malato e tale, cioè incapace di ritrovare da solo il proprio equilibrio. Le persone in queste condizioni non sono poi molte: vengono moltiplicate dall'assenza di prevenzione, dall'ignoranza nei confronti del proprio corpo, da una sempre più totale disintegrazione della vita sociale, dalla paura di morire e dalla conseguente venerazione nei con fronti di tutto quanto è "scienza medica". I luoghi e le modalità con cui viene prestata l'assistenza medica in Italia favoriscono una delega totale i medici, e la tendenza non sembra volersi invertire: salvo poche eccezioni (malati lievi o cronici) che vengono curati a domicilio da persone non specializzate (di solito familiari) e rari servizi comunali di assistenza domiciliare agli anziani, i luoghi di assistenza sono per eccellenza cliniche ed ospedali nelle loro forme più svariate. Il piano sanitario nazionale per il 1980-82 prevede che un quinto della spesa per la sanità venga destinata alla costruzione di nuovi ospedali e un quinto alle spese di manutenzione straordinaria ospedaliera (14).
Abbiamo già dimostrato (15) il ruolo passivo che assume il malato in ospedale, le forti differenze di classe che si creano fra sfruttato e sfruttatore nel modo di essere curati. In questa situazione la necessaria dipendenza del malato dall'istituzione si trasforma in un "farsi oggetto" che, se da un lato affonda le sue radici in fattori personali (impreparazione, aspettative magiche, delega, fragilità dovuta allo stato di malattia, assenza o limitazione di possibilità reali di intervento, cioè relativa impotenza di fronte all'istituzione ospedaliera), dall'altra è condizionato ed enormemente rinforzato dall'organizzazione dell'ospedale: il personale ospedaliero accetta passivamente la routine di lavoro, accetta di dipendere dal medico, sul quale scarica le responsabilità: i rari episodi di ribellione riguardano deboli e parziali difese di diritti propri, raramente di diritti del malato. Tenere quest'ultimo in stato di dipendenza e di soggezione è molto comodo anche per il personale ospedaliero: un malato "ubbidiente" da meno lavoro, "farsi obbedire" compensa da molte frustrazioni. Il malato, separato dal suo ambiente, sconosciuto, non può essere visto come persona: è un "coso" con una malattia: è lei, la malattia, questa negatività, che paradossalmente diviene il significante di tutto un reparto (cardiologia, traumatologia...) quando non addirittura di tutto un ospedale (sanatori...). Così il personale non si occupa di quella persona in cui l'equilibrio si è rotto provocando disturbi al cuore, ma di un "cardiopatico", o addirittura di una "disturbo alle coronarie". Di fronte al paziente, il personale mantiene atteggiamenti misteriosi che mascherano una sua fondamentale impreparazione, una sua reale ignoranza. Questa stessa ignoranza, unita alla convinzione profonda, mascherata, della propria incapacità, fa sì che la maggior parte del personale rifiuti ogni tentativo di teorizzare ciò che impara dall'esperienza, di capire ed individualizzare i problemi che ha sottomano. L'angoscia di rapporti che si prevedono comunque necessariamente delimitati nel tempo fa sì che un rapporto personale venga accuratamente evitato. La non abitudine all'analisi impedisce la ricerca di un collegamento fra le esperienze in ospedale e quanto si osserva fuori, nella propria vita: il malato è così percepito come "alieno", qualcosa che non riguarda il personale ospedaliero se non come oggetto di lavoro.
Se il personale supera tutte queste condizioni, che sono quelle abituali, entra in un conflitto spesso insostenibile con la violenza segregante ed ottusa dell'istituzione ospedaliera: e se è solo per lo più soccombe (cambia lavoro o viene licenziato).
In questa istituzioni domina il medico. I limiti oggettivi che l'istituzione pone ai singoli medici sono ancora avvertibili, quelli che pone alla categoria nel suo insieme sono praticamente nulli. Nonostante la presenza di consigli di amministrazione e di direzioni sanitarie, vi è una quasi totale coincidenza fra istituzione e insieme del personale medico: quest'ultimo accetta un ruolo molto antipatico (diventa l'esorcista della morte, ma quindi anche il responsabile della morte, il restitutore della salute, ma anche colui che- spesso in buona fede - attesta il falso, e cioè che la salute può essere restituita o regalata da qualcuno a qualcun altro) in cambio di notevoli privilegi in prestigio e spesso anche in denaro. Egli ci tiene a mantenere l'istituzione così com'è, o a "migliorarla" nel senso di renderla più asettica, parcellizzata, alienata, separata: perché tanto più questo avviene, tanto maggior prestigio egli acquista. Non a caso, quando si è parlato di dipartimento e ancor più di servizi di cura territoriali, le maggiori resistenze si sono incontrate fra i medici: costituirsi in dipartimento significa confrontarsi, curare sul territorio significa sporcare di morchia il bel camice immacolato: il medico non sarebbe più stregone, ma uomo come gli altri.
D'altra parte la società deve in qualche modo rinnovare l'ospedale: così com'è scoppia a causa dell'immagine che gli si è data. Lo si è voluto far credere un luogo di assistenza e di cura: e ora la gente vuole esservi assistite e curata. Lo si è voluto far credere l'unico luogo dove gestire la malattia, ed ora la gente lo stipa. A lungo questa contraddizione è stata mascherata sulla pelle del personale di assistenza, sulla carità delle suore ospedaliere, sulla passività delle infermiere "angeli della notte". Ora le suore scompaiono o chiedono di fare otto ore, gli angeli della notte rivendicano meno orari più salario sventolando bandiere rosse. Accontentare le richieste della gente e del personale ospedaliero è una spesa impossibile per qualunque ente pubblico: di qui la scelta dei servizi territoriali di cura, altro filtro dopo i servizi cosidetti "preventivi".
Per sopravvivere, ed il sistema ha bisogno della sua sopravvivenza, l'ospedale deve trasformarsi: lo farà diventando un luogo sempre più specializzato, ributtando fuori moltissimi pazienti (già stiamo assistendo al rifiuto dei lungodegenti, veramente bisognosi di assistenza, veramente malati), pazienti che non verranno curati nemmeno sul territorio. I compagni che chiedono un miglioramento delle strutture ospedaliere nel senso di una migliore efficienza, se lo aspettino: non tarderanno ad averla. Non credo che queste richieste siano sbagliate, dubito solo che, isolate, possano trasformare in qualche modo la situazione. Una richiesta davvero rivoluzionaria sarebbe quella di autogestire l'assistenza medica (esterna ed interna all'ospedale) con un uso molto limitato dei medici e con il controllo costante dei pazienti e dei loro familiari: autogestione che non significa decidere da soli i turni o le fiere, o ripartirsi i lavori della routine, ma cancellare la routine, concordare con i pazienti il tipo di assistenza di cui ogni malato ha bisogno. Questo però a nostro avviso è scarsamente possibile: mancano al personale le conoscenze, il coraggio, la voglia di farsi il culo e la forza di scontrarsi con le "autorità". Se anche tuttavia queste cose ci fossero, manca per il momento un diffuso concetto di salute: i poveri cristi che si mettessero a fare questo tipo di lotte si troverebbero così di fronte l'ostilità della maggior parte delle persone, che vorrebbe medici e macchinari al suo capezzale. Allora, da che parte incominciare?